焦点解决短期治疗(SFBT) 简介

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中国心理卫生杂志　2004 年　第18 卷　第5 期123
•简介•

北京师范大学心理学院　(100875) 　高　翔 　戴　艳　郑日昌

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一、SFBT 产生背景
焦点解决短期治疗( Solution -fo2 cused Brief Therapy SFBT) 是指以寻找解决问题的方法为核心的短程心理治疗技术。它是近二十年逐步发展成熟的心理治疗模式, 是在二十世纪八十年代由美国威斯康星州米华基(Milwaukee) 的短期家庭治疗中心(Brief Family Therapy Center) 的创办者Steve de Shazer 及其韩国裔夫人Inn Berg Kim 共同发展起来的[1 ] 。
) [" h& \: c8 z9 z1 L1 I. t传统心理治疗深受分析学派和行为学派的影响, 习惯把人的行为切割成许多部分再赋予一个新的意义, 心理治疗者期待从这样的过程中协助个案产生洞察或自我觉察, 进而能采取新的行为而获得“治疗。同时, 传统的心理治疗通常认为人的行为存在着“因--果” 的直线关系, 只要找出一个人行为的病理因素, 并且让他们认知自己的病理, 人便有改善自我的可能。但是, 这种从旧经验中寻找自我存在的根据, 这种发现问题取向的治疗策略, 很难使个案有能力响应相对的、变动的环境, 从而不但使个案无法脱离自我的限制, 也使他们在现实环境中无法找到改善自己的行动能量。而后现代哲学思维的出现, 为这种发现问题取向的治疗策略的转变开辟了一条新的途径。后现代思维认为剔除或修正个人对自我歪曲的认知或调整个人的情绪经验并不能达到治疗的目的, 人必须经由自我的创造与环境的互动才能建构真实的主体经验。正如要回答建构主义所提出人的存在意义是如何被建构的?”这个问题时, 人不能单纯地被视为环境中的被动反应者, 人要有能力把自己视为主动创造者, 从主体经验中超越内外自我的限制。这正是后现代社会的主体精神与价值。焦点解决短期治疗正是受到后现代思维影响而产生的一种新的治疗模式, 认为个案的问题并非是独立的客观事实, 而是通过与个案的交谈, 在言谈间逐渐呈现出来, 这个建构出来的互为主观的现实才是重要的[2 ] 。
+ Q, \3 X' J. B- T# R此外, de Shazer 及Berg 等人创建的焦点解决短期治疗模式还受到催眠心理治疗大师Milton Erickson 及心智研究社(Mental Research Institute , 简称MRI) 系统观的影响, 主要体现在两个方面: 一方面, 他们相信人本身已拥有解决问题的能力, 当寻求协助时, 往往为眼前的问题所困扰, 在以往无效的方法里不断打转, 故此要善用个案已有的潜能, 并且加以发挥[2 ] 。另一方面, 他们把治疗的焦点放在探讨问题不发生时的状况。如系统中有黑” (问题发生的互动), 有白” (问题不发生时的互动) , MRI 传统的作法是从黑的部份修改, 但SFBT 的作法却是从白的部分扩展, 由于整个系统是固定平衡的, 一旦白的部分扩大一些, 黑的部分就减少一些; 白的部分增加一点点, 整个系统的改变就发生了。
再者, 随着西方心理治疗费用的上升, 以及心理治疗渐渐成为精神健康保险制度的范围之一, 治疗师们就力图寻求一种更短、更快速、有效地解决模式, 这也促成了焦点解决短期治疗模式在西方社会的普及化与广泛应用。

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二、SFBT 基本理念
  o' n. ]6 N) |11 事出并非定有因。传统的现代治疗学派均认为一切心理问题或疾病的出现都有其内在的原因, 找出原因, 对因下药, 这样才能达到治标治本的效果。如精神分析学派认为是幼年精神创伤所致, 人本学派认为是不被周围人接纳尊重使然, 行为学派却认为是奖惩不当或学习训练不够造成的, 而认知学派则强调是不合理的认识引起的。从后现代的角度来看, 这些不过是各种学派的主观解释而已。SFBT 的治疗师们认为SFBT 的一个重要的理念是  事出并非定有因, 在治疗中与其耗费时间去寻找原因, 不如指向目标, 尽快寻找解决之道。因而, 正如其名, SFBT 强调建构解决方法而不是寻找问题, 治疗的核心任务是帮助个案想像他期望情形会发生什么变化, 有什么不同, 想得到解决的必要条件是什么。焦点解决面谈的特征由此也被定义为方法面谈”而非“问题面谈”[3 ]
。不寻找问题的原因, 而直指解决方法本身是SFBT 的基本理念之一。
* @: a* v) D: S" a21“问题症状”同样也具有正向功能。当代的后结构主义认为我们的世界, 我们社会交际情景, 是由语言与词汇组成的。对结构主义而言, 意义是稳定的并且通过转化是可知的, 但是对于后结构主义而言, 意义是通过交流与协商而获得的, 这里的意义是开放的, 存在于人们之间而不是隐藏在个体背后的。我们都希望语言能更好、更精确地表达自己, 但事实并不是这样的。至少在一些个案的问题中, 能建构出新的、有利的意义以帮助他们思维发生必要的转变, 这样可能潜在地导致二级转变(secondery change) 。正如De Shazer 所认为的, 给某种行为贴上某个症状的标签是武断的, 同样的行为在其它情景中或赋予不同的意义, 它们可能变成适宜的和正常的。治疗师的一个主要任务是帮助个案对他们的生活一天天地感到越来越满意。这常常包括使行为正常化与为行为重新建构新的意义[4 ] 。
# P8 e# }. u1 s2 T6 S: L. G* }6 ~. H31 合作与沟通是解决问题的关键。SFBT 认为在言谈的过程中, 个案和治疗师的关系, 是一种处于合作的互动关系。个案总是会说明他们如何去思考改变的发生, 而当治疗师了解他们的想法与作法时, 治疗师和个案合作解决问题就成为必然。SFBT 强调倾听不仅止于倾听, 而是通过一步步与个案的情感、想法并速前进, 配合个案的声调、感情和用语, 进入个案的世界做积极的行动引导。然后经由邀请, 促进个案做进一步的改变, 协助他们搜寻并创造新的意义, 产生新的想法与行为。SFBT 认为没有失败, 只有回馈; 没有抗拒的个案, 只有不知变通的治疗师。治疗师与个案合作的方式应是正向与未来导向的, 支持个案, 通过正向的目标引导方式, 并对模糊的陈述予以具体化。SFBT 还特别强调治疗师要让治疗适合个案, 而不是让个案来适应治疗习惯[5 ] 。在他们看来, 无论是治疗师还是个案都是专家, 治疗师是解决问题“过程” 的专家, 个案则是最了解问题的专家, 只有两者互动合作, 才有机会使问题迎刃而解。
2 `! ~3 t( Z3 H41 不当的解决方法是造成问题的根本。SFBT 假设症状或问题通常是人们试图解决问题但却“形成不适当的习惯模式”[6 ]
。问题本身不是问题, 而是解决问题的方法不当, 导致问题的出现, 甚至会带来更大的问题。因此, SFBT 的治疗策略不是问题解决导向, 而是解决发展(solution development) 导向。它认为治疗师在面对每个问题时, 应考虑问题的多面性及特殊性, 发展弹性的问题解决方法, 并且相信个案是有能力、有责任能发展出适当的解决方法。
" H% f6 v' q( K( k51 个案是自身问题的专家。SFBT 认为个案有能力自己解决问题, 治疗应从强调个案的优点而非缺点着手。这一理念突出表现在SFBT 技术使用的实用性与灵活性, 因人而异, 没有统一的模式, 主要关注个案的特性、力量与偏好[7 ] 。在SFBT 的基本精神中, 不以精神病理的缺点看待人类行为, 不特别去深究问题行为的根源, 而是相信个案本身具备所有改变现状的资源, 强调利用个案本身的资源达到改变的目标, 提供机会让个案去积极发现改变的线索。SFBT 认为个案是他自身问题的专家, 治疗师的任务只是“引发” 个案运用自己的能力及经验产生改变, 而不是“ 制造” 改变。
61 从正向的意义出发。SFBT 强调个案的正向力量, 而不是去看他们的缺陷; 强调他们成功的经验, 而不是失败; 强调个案的可能性, 而不是他们的局限性。SFBT 是从正向的角度, 即个案想要什么, 而不是不要什么, 来拟定治疗目标, 强调做什么能够解决问题。传统的治疗方法是, 从原因入手, 努力减少黑, 而De Shazer 夫妇主张发展取向, 从解决入手, 努力增加白, 白越来越多, 黑自然越来越少[8 ] 。从某种意义上来说, 这种正向积极的关注能使个案有勇气从自责的、负性的谈话与想法转向谈论他们以往的成功经验( 能力面谈) 及关于他们还能再做些什么的想法[4 ] 。

71 骨牌效应。SFBT 认为, 小的开始是成功的一半, 小的目标可以带动个案解决行动的信心与动机, 尤其是当最先出现的小改变曾经获得过成功, 那么行动起来将更容易。所以, SFBT 认为治疗师在治疗过程中要引导个案看到小改变的存在、看重小改变的价值, 促进小改变的发生与持续。对此, SFBT 提出通过赋予个案的目标以积极想法与行为来强化个案曾经改善处境的成功经验(无论这些经验是多么微小), 这样做才可能帮助个案意识到他们对自己的问题拥有比想像中要大得多的控制力, 他们所做的就一定会有意义[4 ] 。
' M* Q, p7 e+ C( ]$ F81 凡事都有例外, 有例外就能解决。SFBT 认为凡事都有例外, 只要有例外发生, 就能从例外中找到解决方法。例外是指那些在个案过去的生活经验中, 可能出现问题的时候, 问题却没有发生。例外是问题严重程度比较轻微的情况, 例外也可以是假设问题解决景象中的解决方法或行动。SFBT 认为, 个案所抱怨的问题一定有例外存在, 只是被个案忽略了, 治疗师的责任是协助个案找出例外, 引导个案去发现所抱怨的问题没有发生或没那么严重的时候, 到底发生了什么事。三、SFBT 的简评
SFBT 虽然产生的历史不长, 但是它已经被广泛运用于治疗儿童与青少年的各种心理健康问题, 包括行为障碍、焦虑、抑郁及药物滥用的治疗。当前的研究, 包括各种各样的环境、人口的研究与各种可能性的使用都表明了SFBT 将在更广泛的范围内被证实是有效的。虽然这种尝试性的结论还有待更细致的研究, 但经过对过去二十年的研究, 实验表明SFBT 正从一个“ 接受开放审判” 阶段过渡到一个“有效性” 阶段。这些研究, 包括个案报告与早期跟踪研究, 它们为执行更严格控制的调查提供基础, 也为SFBT 有效性提供更令人信服的证据[9 ] 。当然, 还需要有更多严格的研究来证明SFBT 是否真正有效, 在什么情况下, 对什么样人群有效。除此以外, 对加强SFBT 对儿童当前心理健康问题干预的发展与限制还需要做得更多, 创新的临床实践与系统的变化过程研究相结合会有助于这个过程, 而且如果与严格的结果研究相结合, 就会为SFBT 干预提供更坚固的实验基础[3 ] 。
" N2 E! G1 ^; ]但是, SFBT 也有一定的局限性。首先, 有研究表明[6 ] 对于较严重的心理障碍, 短期治疗即使是达到25 次以上也不能比长期治疗更有效。我们不能否认对一些个案而言能发生快速的改善, 但这有赖于许多因素的相互作用。也就是说, 个案是否能更快地适应新的环境依赖于过去经验对当前机能的影响。一部分个案也许能在不探讨过去经验的情况下有所改善, 但其它个案可能不行。这也引起SFBT 的第二个局限, 即它对历史与更广泛评价的忽视。第三, SFBT 的更一般化的局限性在于它使得早期那种策略系统模式, 即严格遵守狭隘模式与那种认为一种模式能适合所有人的信念更加永恒。第四, SFBT 过于强调理论与技术方面的策略模式。
致谢: 本文的完成得到了台湾彰化师范大学萧文教授的指导, 特此感谢!
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4 C5 f# O* K* o( N023 中国心理卫生杂志　2004 年　第18 卷　第5 期
" v# ~) _6 K4 _# q' z7 I$ G本数据资料显示, 健康问题咨询以离退休人员和农民显得较为突出(约占农民和退休人员总咨询量的10 %) ; 在人际关系问题上, 学生和财务人员前来咨询的较多, 在其咨询问题中均大于10 个百分点; 有3213 %军人咨询恋爱问题; 社会弱势群体, 如下岗、离退休、无业待业以及农民中, 前来咨询精神疾患问题的较多。学生以咨询学习问题的最为突出, 其中有关考前焦虑和学校恐怖症的咨询较多; 其次是恋爱和人际问题。
讨论
) o9 e8 @4 s5 z7 f! Z. V/ W热线电话咨询服务在国内已开展10 余年, 本研究发现常见咨询问题在10 年中发生了相应的变化, 虽然仍以恋爱问题(1811 %) 、情绪问题(1518 %) 、精神疾患( 1113 %) 、人际关系(811 %) 、代询(615 %) 为主, 但不同年龄、性别、婚姻状况和文化程度的求询者其咨询问题不同。尤其近年有关精神疾患咨询的比例呈上升趋势, 恋爱、情绪的问题有向其他热线分流的趋势。上海心理健康热线发展趋于专业化, 心理健康热线已成为精神卫生服务的组成形式[4 ,5 ] 。咨询问题与求询者一般情况相关, 符合发展心理学和社会心理学的规律。
* Z3 Q  P4 L' A. M本资料显示, 军人有关恋爱问题的咨询远高于其他职业10 -20 个百分点, 这与军人的年龄层次和生活环境有一定关系。近20 年来, 我国一直处于和平年代, 使军人更关注生活和个人发展问题。
8 [. }2 q+ j) Q+ a. `! h5 o资料显示农民来电所占比例较少, 并且求询问题多局限于情绪、精神疾患、健康、代询等问题, 可能与社会保障系统发展不平衡, 农村人口享有的卫生保健资源有限有关, 而心理健康热线能克服交通、专业人员缺乏等方面的障碍, 不失为一简便实用的服务形式为农村人口提供心理健康咨询的服务[ 6 ,7 ] 。提示如果更好地在农村地区宣传心理健康热线, 对于农村地区的自杀危机干预工作的开展有实践意义。
研究显示秋冬季咨询人次相对较多。与国外结果相似, 有关学者提出秋冬季由于日照减少及气候寒冷的因素, 人的情绪容易波动, 会有冬季抑郁的发生[ 8 ] 。另外可能由于秋冬季天气寒冷, 不便外出就诊, 使得选择心理热线咨询的人较多。
总之, 随着社会的发展和家庭电话的普及, 电话热线心理咨询将会越来越适应现代社会和家庭的发展成为一种方便、实用、有效和经济的心理卫生保健服务形式。
(致谢: 感谢全体热线咨询员的义务奉献和资料记录)
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