试论医务社会工作在我国医院医疗服务中的应用

yilingche · 发表于 2009-2-27 11:42

【内容提要】本文通过对医务社会工作的介绍和对我国医院医疗服务现状的分析，旨在探讨医务社会工作在我国开展的可行性。文章进一步对医务社会工作介入我国医院医疗服务的策略提出了设想。

【关键词】医务社会工作医学模式以病人为中心

中国专业社会工作恢复重建以来，一直致力于社会工作的本土化、专业化。利用体制内的现有架构，加以改造成为社会工作界认为行之有效的方式。因此，如何将社会工作与民政工作、工青妇残等社会团体的工作相结合成为十余年来关注的中心问题。实际上，重新审视社会工作的专业领域，我们会发现社会工作作为一项助人的专业活动可以植根于社会的许多领域，而西方发达国家的经验也表明社会工作专业领域的日益多元化。我国民政工作、工青妇残等社会团体的工作大都属于社会工作中针对特殊困难群体的福利服务工作，但社会工作本身还涉及家庭社会工作、医疗社会工作、学校社会工作、矫治社会工作、工业社会工作等专业领域。（1）一个专业的发展在于不断拓展其生存空间，对其它领域加以开拓未尝不是中国专业社会工作恢复重建的有效方式。基于此种考虑，本文试图对医务社会工作在我国医院医疗服务中开展的可行性作一探讨。

一、什么是医务社会工作（2）

（一）医务社会工作的定义与历史溯源
医务社会工作是指综合医院和诊所、儿童医院和诊所、慢性病医疗院以及医学复健机构中社会工作的实施。（3）医务社会工作作为社会工作中极具特色的一个部分，其历史可以追溯到18世纪和19世纪的英国和美国。 1894年，纽约研究所医院首聘社会工作员。1895年，伦敦皇家医院有免费医疗，施赈者以个案工作方法解决病患问题。1905年，马萨诸塞州州立医院在卡博（Cabot）医生提倡下，正式成立社会工作部门。1918年，全美医院社会工作人员协会成立。这些成为医务社会工作职业化的开端。此后，医务社会工作因其服务手法与内容的高度专业性与适应性成为社会工作中发展异常活跃的部分。在今日美国，医院已成为社会行政机构与民间家庭服务机构之后的社会工作第三大实施机构。（4）
（二）医务社会工作的理论基础
医务社会工作的理论分为外借理论（borrowed theory）与实施理论（practice theory）。外借理论是指医务社会工作所应用的社会学、心理学、医学、精神医学、行为医学、教育学，以及其他相关学科的知识。其中社会学、心理学、医学与精神医学知识，成为医务社会工作知识体系的主要部分。实施理论是指医务社会工作应用外借理论的知识体系所创造的属于自己的应用理论，如生命周期的理论、问题解决派的理论、行为修正派的理论、危机调适理论等。也有学者将医务社会工作必备的知识基础分为五类:人类行为与发展、社会工作的理论与技巧、临床医学的基本知识、疾病与治疗的社会心理反应、医务社会工作的境遇与影响。（5）
（三）医务社会工作的工作手法
在医务社会工作的专业领域中，个案工作是最主要的工作方法。医院中，病人向社工求助有以下途径：（1）医生的介绍，（2）护士及其他医护人员的介绍，（3）病患或其家属、亲友自行要求协助，（4）社会福利机构转介，（5）社会工作者主动发现。（6）医务社会工作者通过与病人交谈了解病人的病情后，将根据对病人的心理、家庭、职业、社交等的了解，像医生写病历一样，写出关于病人的社会历史（Social history）记录，涉及病人得病的原因及其所处的环境，并做出评估与处理计划。社工对病人社会历史的考察为医生正确的医疗诊断提供了宝贵的依据，同时也为社工自己的工作明确了方向。个案工作最经常处理的问题有：疾病或医疗适应问题、情绪问题、经济问题、家庭关系问题、出院问题等。小组工作在医院中的应用主要是通过组织病人小组集体活动的方式，通过小组成员的相互交流与影响，来获得情绪的宣泄、经验的交流、积极人生观的建立,从而建立起面对疾病的积极人生态度。小组工作也经常应用于病人家属，通过病人家属之间交流照顾病人的经验，分担情绪困绕，从而使病人获得较好的照料。小组工作也可应用于医护人员与病患者之间，使二者得以及时沟通。如为某种或某类疾病开设的小组或团体，如糖尿病俱乐部、开心俱乐部（心脏病）、肾友会（尿毒症）等。社区工作的应用与医院树立良好公众形象的努力联系在一起。医院通过为社区设计公共卫生方面的服务方案和在社区卫生保健服务中推广卫生教育和社区复健计划的实施，从而力图与居民建立良好的公共关系。医务社会工作者还利用社区工作的手法组织和培训志愿者参与医院的医疗服务。经常开发与联系社区中的社会资源，也是医务社会工作的重要特色之一。利用社会资源服务于有需求的病人极好地体现了医务社会工作的专业价值。除此之外，医务社会工作者还在医疗团队中发挥着重要作用。所谓的医疗团队是指针对某种或某类病人治疗形成的不同专业人员的集合体，通常包括医师、药师、护理人员、社会工作者、物理治疗师、语言治疗师等，通过不同专业知识技巧优势的综合发挥来达到救治病人的目的。（7）
（四）医务社会工作在医疗服务中的作用
对于医务社会工作在医疗服务中的作用，有学者对此做了精辟的概括，社会工作在医疗保健之主旨乃是：填补医疗方面的漏洞，提供实用性的建议事项，并且减少医疗界与病患者间之差距。而这些也正是现代卫生医疗上最需要充实的事项，以确保医业目标与病患福祉得以充分实现（Cabot，1975）（8）。作为美国医务社会工作的开创人，卡博（Cabot）认为：医生是一位关注力小的人，他们往往不甚了解病人的过去与未来。医生的存在是因为他们对人的一小部分有充分的了解，但其缺乏一些必需的补充与平衡，而社会工作者可以成为补充者与平衡者。医生通常不会知道病人的“背景”与“远景” （9）。这里的“背景”指的是所有引起疾病的因素和影响病人痊愈过程的因素。这些因素包括：社会的、心理的、经济的、文化的、环境的等。而“远景”则指病人的需求与感受。Colombots则将社会工作者与医生和护士的区别刻画出来，她认为：社会工作者关注的范围是人类的特质、人际关系，以及社会生活。（10）
（五）医务社会工作在医院中的机构设置
医务社会工作在医院中的部门名称有多种，如社会工作部、社会服务部、社会工作处、社会工作室等。医务社会工作者在医院的不同业务科室从事社会工作服务，从而分化出针对不同疾病的社会工作应对方式。比如应对慢性疾病的社会工作、应对急症的社会工作等。同时还有一些专有领域的社会工作服务，如社会工作应用于临终关怀服务、对医疗纠纷的处理等。医院中通常设有专门的社会工作会谈室，社会工作者在此为病人服务。
（六）医务社会工作在国外及我国港台地区的发展情况
前文已经提到，医务社会工作在今日美国发展极为迅速。医院已成为社会行政机构与民间家庭服务机构之后的社会工作第三大实施机构。1971年，全美已有25000名医务社会工作者。（11）医务社会工作在我国港台地区也有了相当的发展。1949年，台北医院首先成立社会服务部。到1967年，台湾省立医院普遍成立社会服务部。1983年，台湾成立医务社会服务协会（此协会于1991年更名为医务社会工作协会）。1985年，台湾“行政院”卫生署将社会工作纳入医院评价标准。1989年，台湾“行政院”卫生署公布慢性病医院和精神科医院设置标准，规定设立社会工作人员。（12）至此，医务社会工作在台湾依靠政府行政力量得到迅速发展。目前，台湾各医院里的医务社会工作者大约有1000人（台湾法律规定，每100张病床必须配备1名专业社工师）。（13）医务社会工作在香港发展也十分迅速。香港的医务社会工作开始于1939年，作为医疗服务的一个环节，医务社会工作是由医务卫生署直接雇请的。从1982年10月开始，香港政府医院的医务社工被纳入社会福利署的管理范围，而私立医院的社工则由医院直接雇用。到1993年底，由社会福利署派出的住院社工人数近三百人，由私立医院雇用的近八十名。（14）
（七）医务社会工作在我国大陆地区的发展历史
对于我国大陆地区而言，医务社会工作并不是新生事物。早在本世纪二三十代，北平协和医院、济南齐鲁大学医学院附设医院、南京鼓楼医院、上海红十字会医院、上海仁济医院、重庆仁济医院等都先后设立了社会服务部，开展医务社会工作服务。（15）其中北平协和医院的医务社会工作服务最具特色。（16）协和医院社会服务部由美籍浦爱德女士于1921年创建，在国内最早开展医务社会工作。社会服务部发挥着医生和病人之间桥梁的作用。当时开展的服务主要有：社工人员同病人谈话，写出病人的社会历史记录，供医生的诊断参考；对病人作家庭访问，了解其家庭经济情况与社会关系，为其寻求可资利用的社会资源；通过对病人、病人家属的辅导，使其配合医生的医疗方案，保证治疗效果；通过信访或家访的形式对病人进行定期随访，为医生的科研和医院医疗质量的提高提供可靠的资料；参与医院的行政管理工作，为医院职工的福利服务。虽然当时社会服务部开展的工作专业程度无法与今天的医务社会工作同日而语，在当时却为协和医院赢得了较高的声誉。著名社会学家雷洁琼在评价社会服务部的作用时指出：“协和医学院还有个特点，它从1921年起，就建立了社会服务部的组织，这是一个使医院和社会发生密切联系的组织。病人到医院来看病后不是简单地看完病就走了，医院应该了解病人家庭经济状况有没有困难？能不能交费？病人能不能和医生配合好？他们相信不相信医生？吃不吃药？只有了解了这些情况，医院才能取得比较理想的治疗效果。不然有些病人由于不信任医生，给他药也许扔掉不吃，也就治不好病。医院了解病人的家庭情况后，对一些经济上有困难的病人，可以根据实际情况适当减免一些费用。对有疑虑的病人做好思想工作，使他们接受医生的治疗方案。这种沟通医院和病人家庭关系的做法是当时协和医学院的一大特点，进行这项工作的就是社会服务部。由于社会服务部发挥了作用，病人一般都和医院建立了良好的关系。”（17）我国各大医院的医务社会工作服务开展到1952年。由于1952年高等院校院系调整，社会学、社会工作专业被取消，各医院的医务社会工作服务也随之被取消。
医务社会工作植根于医院医疗服务领域，并以专业的魅力在医疗服务领域得到了较快的发展，那么医务社会工作在我国现在的医疗服务中可否重新建立？为此，我们应该了解一下我国医院医疗服务的现状。

二、我国医院的医疗服务现状

（一）“以病人为中心”医疗服务模式的提出
我国现阶段正处于急剧变革的社会转型期，由计划经济体制向市场经济体制的转变使供需、竞争、价格这些市场经济的关键词开始出现在社会的方方面面。医院的医疗服务也开始面对市场的挑战。面对这一挑战，1992年我国卫生部出台了《关于深化卫生改革的几点意见》，第一次提出：卫生改革要主动适应社会主义市场经济需要。（18） 1996年由中共中央、国务院主持召开的全国卫生工作会议制定了新时期卫生工作改革和发展的一系列方针政策，明确提出我国医院的定位从过去的福利事业转变为国家实行一定福利政策的社会公益事业，医院从完全不赢利到需要部分赢利来补偿国家财政拨款的不足。这意味着医院必须面对市场的压力，以自己的医疗品质和服务品质来赢得生存和发展。为了适应新的形势，1996年全国卫生工作会议提出把“以病人为中心”作为改善医疗服务的重要举措。（19）此后，我国医务界围绕“以病人为中心”医疗服务模式的实施开展了诸多活动。所谓“以病人为中心”医疗服务模式是相对于“以医生为中心”的传统医疗服务模式而言，两种医疗服务模式的主要特点与区别见下表：（20）

医疗工作环节	以医生为中心医疗模式	以病人为中心医疗模式
治疗目标 ' c$ x( L. r; M	强调临床症状的改善	强调病人利益、生命质量和临床症状的改善
治疗方案的选择	医生	医生、病人共同协商
疗效观察、评价	医生根据临床检验及病人主诉判断	医生、病人根据临床检验及发现的问题讨论
病人配合	被动	主动、积极
自我保健	调动不够	充分发挥

从表中可以看出，“以病人为中心”的医疗服务模式真正尊重了病人的权利，并力图通过病人的主动参与来达到良好的治疗效果。
（二）“以病人为中心”医疗服务模式提出的原因
   我国向市场经济体制的转变是“以病人为中心”医疗服务模式提出的直接原因。这一医疗服务模式的提出还有更深层次的原因：
1、现代医学模式的转变
所谓医学模式是指人们观察、处理疾病和健康问题的思维方法和行为方式，其核心是医学观。随着科学技术的进步和社会的发展，人们对于自身健康有了更全面的认识。人们不再把健康的标准局限于有没有疾病，认为应该从生理、心理、社会三方面定义健康。世界卫生组织（WHO）给出的健康定义是“一种完整的肉体、心理和社会良好状态，而不仅仅是没有疾病或伤残。”（21）这种对健康的全新定义对以疾病的生理因素作为治疗对象的传统生物医学模式提出了挑战。1977年，美国Rochester大学医学院精神病学和内科学系教授G．L．Engel提出应当从传统的生物医学模式转变为新的生物心理社会医学模式。这种观点，可以概括一种疾病的产生是由于：（22）

                        外界有害因素
心理、社会因素       情境因素       生理功能改变    细胞组织改变       病理过程       疾病
这个观点既强调心理社会因素方面，也重视生理因素方面在致病中的作用，主张医学应该更全面地为病人服务。这个观点一经提出即为国际医学界普遍接受，并开始在医疗服务中寻求应对这一医学新模式的措施。进入八十年代以来，我国医学界也意识到了适应医学模式转变的重要性和迫切性，并提出了一系列的应对策略。“以病人为中心”医疗服务模式的提出正是顺应了这一趋势。
   2、病人权利运动的兴起
   病人权利运动以“个人主义”为思想基础，从18世纪的法国开始，一直延续至今。病人权利运动在欧美开展十分活跃，尤其是六七十年代的美国病人权利运动最为引人注目。这一运动以追求病人权利的完全被尊重为目标，向传统的“以医生为中心”的医疗服务模式提出了挑战。病人要求得到医疗、护理、康复、转院、知情、同意、资料、保密、试验、查帐等众多方面的权利，从而改变传统的病人对医生唯命是从的情况。（23）  另一方面，由于健康医疗在大幅度增长及官僚化，医疗科技之复难化，医疗执业之专精化的发展趋势下，当代健康照护有日益“去人性化”的现象发生。其结果形成医师与病人关系之淡薄，医疗纠纷之增多（Knee，1977）。（24）在这种情况下，病人要求权利被尊重的呼声日益高涨，迫使医院不得不对此作出积极的反应。随着我国向市场经济体制的转变，民众的消费者权利意识日益高涨，也开始重视自己作为病人这一特殊消费者时的权利。近年来医院医疗纠纷的增多即为一个证明。我国医学界对此也加强了研究，出版了诸如李本富的《病人的权利与义务》、邱仁宗等的《病人的权利》等著作。“以病人为中心”医疗服务模式的提出也与这一背景有深刻的关系。
（三）“以病人为中心”医疗服务模式的现时运作方式
为了真正实现“以病人为中心”，我国医务界推出了一系列举措。归纳起来有以下几个方面：
1、倡导医生更新医疗服务观念，适应医学模式的转变
“以病人为中心”医疗服务模式的提出是现代医学模式转变的必然要求。落实“以病人为中心”就必须适应医学模式的转变，医生在治疗过程中真正贯彻生物心理社会医学模式的思想。对于这一点，我国医学界许多专家学者都撰文阐述医生的角色转变。他们认为医生必须具备一定的心理学、社会学知识素养，在对病人的诊断治疗过程中充分考虑病人的心理、社会致病因素，从而综合施治。同时医生应该改变以自己为中心的诊疗过程，让病人参与对自己疾病的治疗活动。在诊断治疗的各环节发挥病人的积极作用，通过与病人的合作来达到理想的治疗效果。专家们还检讨了我国的医学教育，认为其缺乏对医学生的人文社会科学知识教育，未能让医学生系统地学习心理学、社会学、社会医学、行为医学、伦理学等学科的知识，从而使生物心理社会医学模式无法落到实处。据此，他们提出应该加快我国的医学教育改革，培养合格的医护人员。
   2、提出整体护理模式
   我国医务界在实践“以病人为中心”医疗服务模式中最实质的步骤就是提出了整体护理模式。所谓整体护理就是护理工作除配合医疗执行医嘱外，更多、更主要的是要把精力放在研究社会条件、环境变化、情绪影响等与疾病的关系上，针对每个病人的具体情况，寻求正确的护理方式，消除来自社会、家庭、环境等不利因素带来的影响，促进病人的全面康复，从而真正达到国际护士会对护士权利和义务要求的“维护生命，减轻痛苦，促进健康”。（25）同前文谈到的专家学者提倡医生更新医疗服务观念不同，整体护理模式通过卫生部的行政力量得到了迅速推广。首先是卫生部医政司通过联合国开发计划署护理援助项目，在北京协和医院建立了模式病房试点。然后，在中国医科大学附属第一医院创建三级特等医院的试点工作中，提出了促进以病人为中心的指导思想，建立了模式病房。1996年7月，卫生部医政司下发了《关于建立整体护理协作网的通知》，旨在将整体护理模式向全国推广。同年11月，卫生部在沈阳召开了“以病人为中心，深化医院改革经验交流会”，来自全国的代表参观了中国医科大学附属第一医院的模式病房。迄今为止，全国已有78所医院正式报名参加了整体护理协作网。（26）
   3、通过树典型的方式来推广各地实施“以病人为中心”医疗服务模式的成功经验
随着“以病人为中心”医疗服务模式在我国医务界的推广，一批城市医院发挥自身特色，在不同方面做出了成绩。如：推行文明示范服务，改善服务态度；简化医疗流程，消除“三长一短”（挂号、收费、取药排长队，诊断时间短）现象；加强“窗口”建设，开辟“生命绿色通道”；降低医疗成本，减轻病人负担，合理利用现有卫生资源；改善就医环境，完善服务设施，方便病人就医等等。卫生部的机关报《健康报》则对其中的一些典型进行了详细报道。如：唐山工人医院受整体护理启发，在医生服务中推行“整体医疗”，并进而带动兴起了“整体管理”、“整体营养”、“整体后勤服务”等；沈阳儿童医院通过“医疗延伸诊后服务”，对曾在该院就诊的病人进行随访；青岛市第二人民医院建立了病人服务中心，建立病人回访档案，追踪电话照顾到“家”；苏州二院派责任护士对手术病人进行全程护理，减轻病人接受手术的紧张情绪和恐惧心理；沈阳军区总医院在整个护理的基础上试行助理护士和护土两级护理制，形成了“护士围着病人转”的工作模式。（27）卫生部希望通过这种典型示范的方式来推广先进经验。
（四）“以病人为中心”医疗服务模式在推行过程中面临的问题
“以病人为中心”医疗服务模式的推行，对于提高我国医院的医疗服务质量的确起到了一定作用。但其中还存在着较多问题，不解决这些问题，“以病人为中心”将成为一句空谈。
问题一：医护人员适应新角色的困难
不管是倡导医生适应医学模式的转变，还是提倡整体护理，从理论上讲都是可行的。医生、护士的确应该具备一定的心理学、社会学等学科知识，从而能将“生物学的病人”与“社会学、心理学的病人”视为一个整体，为病人提供更为有效的治疗、护理和健康指导。但是，如果就此认为医护人员可以成为样样兼精的“多面手”，则是不可能的。首先，现代社会的分工日益精细，仅就医院来看，不同科室的分工也是越来越细。不同学科知识的区别也越来越大，所谓“隔行如隔山”。要让医护人员同时精通医学、心理学、社会学等多门知识极不现实。其次，医护人员所受的主要教育必然是医学教育，这就决定了其对社会学、心理学等学科知识的掌握只能达到一定程度。再次，病人的心理、社会问题极为复杂，心理学、社会学等学科又有着复杂的逻辑体系。粗通皮毛对真正解决问题只能浅尝辄止。最后，在现在的医院医疗服务中，医生和护士的工作负担已经十分沉重，如果再对医护人员提出更高的要求，势必会使医务人员无法适应角色的过度多元化。正像医生、护士、医技人员相互配合才能对病人致病的生理因素作出正确判断一样，医生、护士与精通心理学、社会学等学科知识并具有独特实施理论的医务社会工作者相配合，才能对病人致病的心理、社会因素作出正确判断。否则，让医生、护士承担多个角色，则只会发生角色冲突与混乱，无所适从。现在的问题是我国医院的设置中没有医务社会工作这一职业，这就造成了医护人员适应“以病人为中心”医疗服务模式所提出的角色要求的困难。
问题二：服务的空白与服务的持久性问题
前文谈到我国医务界在贯彻“以病人为中心”医疗服务模式的过程中创造出了许多各具特色的做法。对照本文第一部分所讲的医务社会工作的内容，这些做法只是其中的一部分。我国医务界要想真正提高医疗质量与服务品质，还有众多空白需要填补。比如如何调动病人及家属的潜能从而提高治疗效果，如何解决医院与病人之间的医疗纠纷，如何解决经济困难病人的医疗负担问题，如何将具有心理问题的病人转介给心理医生等。即使是现在各医院具有特色的做法，如何在全行业医疗服务中推广，如何以制度的形式加以落实从而成为我国医院医疗服务质量提高的保证，都是尚未解决的问题。而各医院的创新措施如果不及时进行系统地归纳，上升为一套制度，“以病人为中心”的医疗服务模式将无法真正落实。引入医务社会工作这一新的职业，这些问题将得到解决。
问题三：医院如何实践自己的宗旨
我国医院的标志中，白十字代表以病人为中心，四颗红心代表对病人的爱心、耐心、细心、责任心。我国一贯强调医院的根本宗旨是“救死扶伤，实行人道主义，全心全意为人民服务”。然而随着我国医院定位的改变，这一宗旨受到了挑战。1996年全国卫生工作会议明确提出我国医院的定位从过去的福利事业转变为国家实行一定福利政策的社会公益事业，医院从完全不赢利到需要部分赢利来补偿国家财政拨款的不足。这一转变使医院从原来的只重社会效益变为社会效益和经济效益并重。卫生部的文件对此解释为社会效益优先于经济效益。问题是追求社会效益的支出费用从何而来？许多医院迫于经济压力根本无暇顾及社会效益。老百姓称之为“有钱看病，没钱等死”。这使医务人员救死扶伤的白衣天使形象受到严重影响，这也成为近年来医务界在公众中口碑不佳的重要原因。如何使经济困难的病人也能治病成为一个被讨论的热门话题。专家学者们提出应对我国的医疗保障制度进行全面改革。在“两江”（镇江、九江）医疗保险改革试点之后，1998年12月14日国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出了“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的思路。这一决定的实施可能会在一定程度上缓解城镇困难职工的医疗问题，但其自身还存在着难以克服的缺陷。（28）此外，仍有大量城镇人口被排除在这一保险制度之外，广大农村人口也不包括在这一制度内。因此，要想从制度层面解决这一问题还需要较长的时间。
现实中存在着一些这类问题的体制外解决方式。比如新闻媒体对一些危重病人的病情和经济困难情况进行报道，然后呼吁社会各界献出爱心。这种方式对问题的解决在很多时候收到了较好的效果。1995年患“怪病”的山东姑娘杨晓霞在北京的救治就是一个成功的例子。在对她的救治过程中，新闻媒体（《北京青年报》）、医院(北京军区总医院)、社会公益机构（宋庆龄基金会）三方从社会各界筹集了85万元的救治款，不仅治愈了杨晓霞的病，而且还将剩余的40多万元捐献给宋庆龄基金会设立了救治经济困难病人的基金。我们可以发现这种运作方式是有效的，又是很不稳定的。在杨晓霞的救治过程中，如果合作的三方中没有人对杨晓霞这样的弱者关心，没有人对这样的事件具有新闻敏感性，没有人具有通过媒体和社会公益机构寻找社会资源的意识，这样的运作将无法发生。而社会上的确存在着众多待开发利用的社会资源，它们迫切期待发挥自己的应有效益（这也就是经济学研究热点之一的“寻租理论”）。比如市场经济条件下企业通过做广告提高知名度，而企业如果能以扶危救困的良好形象面对公众，无疑是最好的广告。同时，市场经济条件下，新闻媒体也必须通过参与社会公益事业树立自己的良好公众形象吸引读者和观众。近年来各种社会公益机构在我国的发展方兴未艾，它们以促进民众的福利为宗旨，向民众提供服务。而且近年来随着我国居民收入的提高，民众对公益事业的热情趋于高涨。因此，现在的问题是：一方面有众多可资利用的社会资源，另一方面有许多需要救治的经济困难病人，谁来充当双方的桥梁，从而使现有的体制外的解决方式具有长期性、稳定性。经济困难病人的最早发现者是医院，医院中如果能有发挥这种桥梁作用的职位无疑是最理想的选择，可现在的问题是没有这种职位，这就使这种体制外的解决方式缺乏了保障。医院要真正实现“以病人为中心”的宗旨，设置类似的职位实属必要。
问题四：医疗纠纷如何防范与解决
我国医务界提出“以病人为中心”提高服务质量，但是近年来我国的医院却陷入了医疗纠纷的泥潭。自1995年以来，每年“3·15”公布的消费者投诉热点中，有关医疗投诉总是名列前茅。据《中国青年报》报道，中国消费者协会1997、1998年的统计：这两年关于医疗问题的投诉增幅较大，分别比1996年增加了86．2％和54％。在全国受理的消费者投诉信中，每100封里就有2—3封是关于医疗投诉的。《文汇报》报道中国消协1998年受理的消费者投诉中医疗投诉已达到13355件。（29）  那么这些医疗纠纷引发的原因何在呢？据上海市对近年来1122起医疗纠纷引发的治安事件分析，因病人或家属无理要求得不到满足而引发的占38％，因病人或家属不懂医理而引发的占28％，由于医务人员服务态度和医疗质量等原因引发的占32％。（30）可见，医疗纠纷的发生病人与医务人员均难辞其咎。医患双方也因为医疗纠纷而两败俱伤，病人及其家属经受着肉体精神的双重煎熬，而医院则因为医疗纠纷影响了社会形象和正常的工作秩序，医务人员的感情也受到了伤害。对于医疗纠纷的防范与解决，我国医务界专家学者从医德教育、卫生改革、立法、医院管理、舆论宣传等方面提出了对策。这些对策都是必需的，但是，笔者认为医院中缺乏防范与解决医疗纠纷的平衡力量是一个不可忽视的问题。前文谈到医疗纠纷发生的原因，病人或家属无理要求、不懂医理两个方面占有很大比重，许多医疗纠纷责任并不在医生。实际上，为了防范医疗纠纷，这就需要一种角色对病人、家属进行说明解释工作，告之以医疗知识，晓之以利害，明之以事理。由于医务人员是医疗服务的当事人，属于介入性角色，他们的介入往往成为事后医疗纠纷引发的原因。因此，一种中立性角色的介入就显得异常重要。对于因病人的病德问题造成的医疗纠纷，这一角色可以对病人及其家属进行说服教育。对于因医务人员的过失可能造成的医疗纠纷，这一角色可以对医务人员起监督作用，做到未雨绸缨。对于医疗纠纷的解决，一个中立性的角色同样十分重要。作为医患双方的桥梁与中介，这一角色可以缓和矛盾、中立调解、寻求解决之道。现在的问题在于我国的医院中缺乏这样一种角色。
问题五：心理门诊如何服务病人
现代社会生活压力加大，社会竞争日益激烈，人们的心理问题日渐增多。为了应对这一情况，许多医院开设了心理门诊。从理论上讲，这些心理门诊应该十分火爆，现实却是到心理门诊就诊的病人非常少。对于这种现象，心理医生认为人们对心理疾病缺乏认识，大多数人认为“心病不是病”，甚至把心理问题与思想问题、道德问题划等号，非到万不得已不与心理医生打交道，这是问题的原因。北京医科大学心理学教授胡佩诚则认为目前临床医生对心理疾患了解甚少，不能将病人转诊给心理医生也是重要原因。（31）另据报道，我国有1／3的门诊病人为身心疾病。由于不少医务人员缺乏处理这些疾患所必备的知识，常常把身心疾病当成是躯体疾病处理，往往事倍功半，效果不佳，甚至无效。（32）实际上，这与我们在问题一中讨论的问题有相似之处。医生应该具备一定的心理学、社会学等学科知识从而判断病人的身心疾病，但不应对此苛求，因为医生的专长并不在于此。这就需要一个角色协助医生作出判断，将有心理疾患的病人转介给心理医生，并将对病人心理问题的初步判断结果提供给心理医生做参考。通过这一角色沟通临床医生和心理医生，才能更好地达到生物心理社会医学模式的要求。
以上我们分析了我国医院医疗服务的现状，可以看出“以病人为中心”医疗服务模式的提出是一个巨大的进步，但在实施的过程中还存在诸多尚待解决的问题，要想真正提高医疗服务质量，将“以病人为中心”落到实处，还需要有新的举措。笔者认为这一举措就是医务社会工作作为一种职业进入医院，医务社会工作者在医疗服务中发挥重要作用。下面我们来探讨医务社会工作在我国医院医疗服务中可以发挥的作用。

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