小组工作在香港的发展

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此文转载自 杨家正，陈高凌，廖卢慧贞编（1998）“小组工作实践：个案汇篇” 香港社会工作人员协会.　

香港早期的小组工作主要是帮助青少年成长及解决青少年问题，由非专业性的团体康乐活动发展为成长性的小组活动。小组性质以发展性及结构性为主。小组工作逐渐被广泛应用，除了青少年服务外，家庭服务、康复服务、感化服务及医务社会工作等都拓展使用小组工作，成为社会工作介入的主要手法之一。纵然小组工作的应用已久，在近十年才有系统地将小组工作的经验记录下来。本文主要分析香港小组工作的现况，并展望未来发展的策略和方向。我们的分析主要建基于近十年在香港出版的文献及笔者在家庭和青少年服务的经验，举例时难免会挂一漏万。然而我们相信有记录的文献在一定程度来说已是现时小组工作的典范，具有相当高的参考价值。　
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现时小组工作发展的特点 　
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一. 发展性小组与实践的困局 　
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如前所述，传统小组工作的发展大多应用于青少年服务，其中以青少年中心占多数，服务对象以一般青少年为主，服务介入以成长的需要为重点，例如关社小组、义工小组、人际关系小组、成长小组等，此类小组的目标较概括，如提升自信心或自尊、认识自我、生活适应等，概念较为阔大抽象，难以厘定具体指标，参加者在接受服务后陈述的改变，亦难以确定为小组介入的成效。以一些参加多次义工组的组员为例，他们的人际关系、领导才能或活动组织技巧本已有不错的表现，若再次参加小组，随着他们的主动性和积极的参与，只要工作员没有做出一些损害小组的介入，这些组员自然会有改变，这就是西方研究指出的代设剂效应 (Placebo effect)。 　

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在目标模糊的情况下，工作员自然会对理论架构、介入的变项 (Intervening variable)、期望的行为改变及量度改变的工具运用等，要求较低。换句话说，由于工作员欠缺对小组理论的理解，以及未能掌握介入技巧，故难以清楚厘定具体目标。笔者曾在一项研究中，访问青少年中心的同工，他们均表示在缺乏足够训练和机构支持的情况下，难以完全掌握社会工作理论和技巧，以致在面对日益复杂的青少年问题时，遇到不少困难。在这困局中，选择较含糊的目标陈述和较不复杂的问题作为介入取向，是较为安全的做法。　
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: }# E1 D( G: H7 C6 p, c6 k笔者无意对现时同工的训练和质素提出责难，只想指出在面对复杂的目标问题 (Target problem)、服务受众的要求和社会对资助服务的问责性挑战下，社会工作者势难以『发展性小组』迎战，而应以针对具体问题、弄清理论架构和介入变项等为鞭策，提高小组工作的质素。　

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" U8 k& c: {4 O& ?; g: L( v9 F二. 治疗性小组的萌芽发展 　
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治疗小组着重个人转变，透过小组辅导的过程促进个人在认知、行为或情感上作出转变，解决个人面对的问题。近年来，运用小组进行辅导及治疗的工作渐受注目和应用，而应用的范围和对象亦拓大，尤其值得注意的是小组工作在家庭服务及医疗社会工作方面的发展。　
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家庭服务方面 　
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; V- T6 I/ N6 Y4 p5 g, [7 y传统以个案辅导及家庭治疗为主要介入手法的家庭服务，逐渐选择较少卷标的介入模式，家庭偶到中心及治疗小组便是较多应用的模式。现时前线同工较多应用治疗小组于亲子教育（见本书『亲子教育平行小组』及『认知行为家长小组』两文）、单亲家庭、婚外情问题、家庭暴力等，包括提供小组治疗给被虐妇女、男性施虐者（见本书）及目睹家庭暴力的儿童，在面对日益复杂的家庭问题时，小组工作是有效的介入手法之一。参与小组的案主，从小组辅导过程中学习处理问题的方法，更重要的是，一群与自己有相同经历和困难的参加者，在小组中互相分忧和支持，当事人会感到自己不再是孤单，而是被谅解和接纳的，这种感同身受的接触，是极具治疗性的，亦是小组介入的特点之一。　  医务社会工作方面 　
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. [% u* s& L- ]7 ~9 I6 o) r随着一群大学社工教授、社工及医护人员的争取，政府逐渐在各间医院设立病人资源中心，为病者家属及长期病患者提供服务。中心以小组工作为主，近年积极举办各类型的小组予各病人，包括心理教育小组 (Psychoeducation group)、互助小组 (Self-help or Mutual help group) 、为住院、门诊病人及其家属而设的小组 (In-patient group，Out-group group and/or family group)、病人权益关注组 ( Advocacy group)，身心灵组 (Body-mind-spirit group)及『善别』成长小组 (Bereavement group) 等，小组治疗的广泛应用，为长期以医学模式 ( Medical model) 为主导的医务社会工作带来典范性的转变 (Paradigm shift)，过去只着重病人的病况 (Illness)，而忽略病人身心的需要，病人更被视为弱势的一群，等待着医疗上的『切割』。 然而小组介入的理念，是着重组员间的互动和运用各人的能力，透过互相支持和学习，从帮助别人的过程中确认自己的价值，使组员重新在病患中认识自己，珍惜生命，并发挥个人潜能克服病痛；这充权 (Empowerment) 的功能正是社会工作的主要目标之一。 　


: j  n6 Y* @( b! C2 y4 K+ N三. 小组理论的应用

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由于本土理论在香港发展缓慢，工作员在应用小组理论时，大多采用外国发展的模式，正如北美的情况一样，本港同工普遍采用认知行为理论及社交技巧训练，由于这两套理论有较完整的训练手?c，并具大量研究显示成效，加上应用的对象及问题较全面，因此广为同工采用。另一方面，互助小组亦是广泛被采用的小组模式之一，尤其是针对有问题子女的家长及被虐妇女，更见有效。　

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有些同工亦不断尝试按本地的经验和服务对象的需要，设计一些崭新的小组模式，平行小组 (Parallel group) 便是一例。平行小组的应用在西方的文献中较少讨论，然而在同工的摸索中，发觉平行小组适用于亲子教育（见本书『亲子教育平行小组』）及家庭暴力中的男性施虐者、被虐妇女和目睹家庭暴力的儿童，在实践经验中，效果显著。　

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" l9 U4 N; B' F3 T四. 小组工作手?c (Group manual) 　


/ C- o6 _! H4 S: o( B在小组发展的过程中，编写工作手?c是重要的阶段之一。一方面它标志着同工将实践经验巩固并且有系统地整理，提供活动材料和指引，作为其它同工的参考，使实践经验可以凝聚；另一方面，根据工作手?c的数据，其它同工可以继续改良应用，更可以作为研究的基础，客观地验证成效和作出改善。　
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. z1 I+ G/ |- B0 N近年来，同工不断将实践经验编写成手?c，虽然数目较少，但总算是一个好的开始。 　
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五. 小组工作研究不足 　
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相对于西方的小组研究和本地的实践经验，有关小组工作的本地研究显得极为不足，就如本书的案例文章中，只有『亲子教育平行小组』一文有较严谨的成效评估。从少量的本地研究中，值得一提的是由『香港家庭福利会』进行的「健康身心小组」评估研究，是笔者所见最为严谨的本地小组研究，累积了多次的小组经验，然后编成工作手?c，再进行严谨的成效评估，得出的研究成果亦证明了认知行为小组治疗在处理精神病康复者的成效。

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综观上述对香港推行小组工作的现况分析，我们不禁要问：香港的小组工作应朝向哪一方面发展？ 无疑本地在发展小组工作方面远比西方国家（尤其是北美国家）缓慢。笔者尝试参考外国的经验，藉此对比本地的现况，希望可以具体地勾划出未来发展的蓝图。　
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1. 小组工作在西方社会的发展
! o6 O8 n, r; R% S/ [: r 在北美洲，小组工作效用已得到广泛承认。大量研究表明：小组工作在许多领域的应用成效显著。然而，对于小组治疗后发生的变化，目前面临的问题是：哪些小组因素导致了这些变化以及如何量度变化。就理论的相关性 (Theoretical relevance)、概念的明晰性(Conceptual clarity)和方法的准确性(Method precision)而言，这些问题都对小组治疗的研究和实践提出了挑战。　


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就理论、实践和研究而言，小组治疗有多种起源。Fuhriman和Burlingame （1994） 用"整合"(Conglomerate) 和"复杂性"(Complex) 来描述小组治疗的发展过程。 　
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) R" `# P& b8 a/ ^7 E( S小组治疗的整合性表现在：它将不同的理论，如精神分析 (Psychoanalytic)、小组动力学 (Group dynamics) 、存在-经验 (Existential experiential) 和行为学等理论，应用于精神病、心理学、教育、社会工作和组织行为等不同的领域。　


3 C/ B. d* N. k& ~3 P% ], ?小组治疗的复杂性在于小组由案主、辅导员及小组整体 (The group as a whole) 组成。它由许多不同的内容构成，包括目标、功能、小组过程和辅导员操守等。小组工作十分重视目标之制订，小组介入的目标主要有三方面：(1)小组成员个人的充权 (Empowerment)，(2)问题的处理，(3)增进小组成员间的相互交往和互助。 　


7 F: G: C4 d, C9 T" W% Q( g& P为了进一步了解小组治疗的性质，有必要对其理论研究和实践的发展过程作一回顾： 　
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小组理论 / 模式的发展 　
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小组治疗的形成过程中，一直存在着两个不同的主题： 　


6 o& Q' f: W0 b8 m  {9 o小组心理学 (Small group psychology themes)：　
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它以社会心理学的研究为依据，重点探讨小组的规范 (Group norms)、小组结构(Group structure)、小组发展(Group development)、小组的成员组合 (Group composition)、成员的角色 (Members' roles)、领导风格和技巧 (Leadership styles and techniques)、小组问题的解决 (Group problem-solving) 和决策过程 (Decision-making) 以及小组成员间的相互交往过程 (Interpersonal process)。 　
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( H1 @# A; d) A* \小组心理治疗 (Group psychotherapy themes)： 　


最初，小组治疗一直为精神分析/动态导向 (Psychoanalytic/Dynamic orientation) 所主宰，这一状况一直持续至30年代后期。目前，其理论主要侧重于小组各个成员的转变，以及在小组环境下，这些转变是如何得以顺利实现的。其研究的重点是小组适用的对象、辅导员的特征、辅导的关系和具治疗性的元素。　


在两个领域的整合过程中，小组心理学研究对小组心理治疗的发展作出过贡献。例如，小组心理学中，对小组成员相互交往、小组规范及其结构成分的研究，可能与小组工作，特别是加入小组前的面谈 (Pre-group interview)、小组内的指导 (Instruction) 和训练 (Training) 等效果有关 (Fuhriman & Burlingame, 1994)。 　


小组理论模式多种多样，它涉及不同领域的应用，小组处理的问题变得越来越复杂，因此在应用小组理论于具体问题和服务对象方面，需要更有系统和更仔细。　
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2. 实践与研究的发展
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小组治疗有效吗？小组发展的中心主题是小组治疗的效果。在过去整整三十年间，小组研究越来越要求严谨的研究设计、具体的治疗模式和应用于特定的问题，在这些研究中，小组治疗的效果得到了确认。正如Fuhriman和Burlingame(1994) 得出的结论："过去20年间进行的约700项研究中可得出一般性结论，即小组方式对各种精神紊乱及治疗模式一直起着正面的效用。小组治疗中，治疗效果十分重要。回顾过去40-50年间的小组研究，有四项结论值得注意 (Bednar & Kaul, 1994)： 　


大量研究证明，运用小组治疗比不治疗 (No treatment)、代设剂效应 (Placebo effect)或无具体治疗方法 (Non-specific treatment) 都有效。 成效研究 (Outcome study) 表明，小组治疗与个人治疗的效果相同。
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就小组成员问题之改善而言，小组治疗中各有疗效因素 (Curative factors) 的效果并未得到较强而有力的证实。对于促进小组治疗效果的必备条件，需要加强研究。　 　 　 　
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对目前研究焦点的评论 　
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4 }% F% ]" Q/ f, J9 `! G尽管过去的研究证实了小组治疗的效果并分别出有疗效的因素，但小组治疗仍处于探索阶段。大多数小组治疗研究缺乏概念的明晰性、理论的相关性和量度的准确性。过去的小组研究被质疑总是围绕着同一个一般性问题------小组治疗的成效研究。Bednar & Kaul (1994) 认为，这是因为"我们还未完成必要的理论和量度方面的研究。当然，这些研究是探讨更具体和更深入问题所必需的"(页640)。


( Z# H" X" @8 s" S1 [一般性的成效研究，无助于阐明有效和无效小组治疗所涉及的更具体的因素。他们并非否定研究小组治疗效果的重要性，只是批评研究项目总是集中于成效研究和实验方面。因此，在未来小组研究工作上，需要对小组治疗，特别是对有疗效的因素，进行仔细观察、准确描述和精确量度，在这三方面作更多的工作。　

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在研究小组治疗的效果时，有必要区分小组治疗和小组中个别进行的治疗。后者的效果通常较差。按照笔者的经验，一些小组名为心理教育小组或社交技巧训练小组，实质上是其它人在场的情况下，对个别组员教授或进行训练的教育性小组。这些"小组"通常忽视了以小组动力和相互交往，作为解决各成员问题的介入变项 (Intervening variable)。严格来说，不认真分析小组的有疗效因素，这些"小组"不属于对案主进行治疗的小组。 　 　


& v6 y0 G; Y0 P2 ~  D0 E  [# g2 G) G小组未来发展的新课题 　


一. 小组理论的发展　


- G8 _) }! q$ `. U( B小组理论源自心理分析理论 (Psychoanalytic Theory) 及心理剧 (Psychodrama)，随后逐渐发展了各式各样的模式，例如完型治疗法 (Gestalt Therapy) ，人际交流分析 (Transactional Analysis)，行为及认知行为理论 (Behavioral & Cognitive Behavioral Approaches)，经验---人本理论 (Experiential-humanistic approach) 及 Yalom 的人际小组治疗 (Interpersonal group therapy)等。在这些不同的理论模式中，认知行为理论得到了广泛应用，因为它已发展出实践手?c，而且其效果也得到了大量研究的支持。　
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目前小组发展的趋势是针对具体的小组理论模式，应用于特定服务对象的具体需求，进一步作出研究。该小组理论模式需清楚说明小组过程中的转变机制、介入焦点或介入变项和理论架构等。在此阶段，仅仅证明小组治疗的成效，并不令人满意。　


二. 辅导员的特征 　

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小组治疗中，辅导员特征的研究在很大程度上依赖小组领导模式的研究，其目的是研究各治疗工作 (Therapeutic task) 对案主转变的影响。这些研究工作包括非特定的因素 (Non-specific factors) 和具体的介入策略，如关系建立、自我披露、鼓励、示范、对质和演释等。在不同类型的小组，例如心理、教育小组和自助小组中，应该认真地界定小组辅导员的角色。　

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小组辅导员的道德操守极其重要。无论小组辅导员的角色和工作是指导性还是非指导性的，都应把案主的利益放在首位，对案主予以最大的尊重。 三. 有疗效性的元素 　
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7 W9 E, R$ \/ s, e" H  a  c$ d有关有疗效性的元素 (Therapeutic factors) 的研究，主要基于一些基本的假设 ---- 案主的转变源于小组过程的人际交往的特性。Yalom 已从小组过程中识别出十一个有疗效性的元素，其中，凝聚力 (Cohesion)、人际间的学习 (Interpersonal learning) 和情绪渲泄 ( Cartharsis ) 被视为一般性的治疗因素。其它治疗元素亦要更进一步加以探讨及研究。 　



四. 小组结构 　
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结构性因素的研究包括结构性和非结构性的小组治疗、小组发展阶段和加入小组前面谈 (Pre-group interview) 的效果及重要性。在准备成立小组时，应该认真考虑小组的成员组合并掌握组员之间或与小组辅导员间的相互交往模式。按笔者的经验小组前面谈对小组成效有很大的帮助，亦为推进小组进程提供重要的起步。　

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五. 小组治疗适用的对象 　
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3 z# F3 ?0 K+ e# A% w" }5 l小组治疗正在将其应用范围扩展至各类的服务对象。为进一步改善小组治疗的效果，小组介入应具体列明服务对象的类型及明确地说明用于解决问题和满足特定服务对象需要的有效策略。本书各篇文章，均有讨论小组应用的服务对象和对应特殊对象和问题的有效策略。　　
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" {, L1 A7 Z, j! }7 g5 h2 w总括来说，在过去数十年间，小组治疗从较少的应用范围，发展到了应用于不同服务对象，介入和量度的准确性也得到了大幅提高。将小组治疗在香港的发展与北美进行比较后发现，小组治疗在香港的特征为：　
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) b' N3 R& e) D; B- \小组介入广泛应用于不同的群体，例如有各种家庭问题的服务对象，住院病人和门诊病人等，和不同的服务环境，例如家庭服务和医疗服务等。小组治疗与个别治疗相结合。研究不足 ---- 香港缺乏对小组工作有系统之研究工作，『香港家庭福利会』进行的「健康身心小组」评估研究是一例外。本土化小组理论模式和量度工具的发展不足。实践经验缺乏有系统的记录。 　 　


小组工作在香港的未来发展 　

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$ `6 B) w  ]  B' X) j1.小组工作的本地化发展：以研究为基础的整合模式 (Research-based integrated model) 　
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A. 研究工作 　
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小组工作的研究是未来的发展的重点之一。我们需要基于各种研究去了解：小组工作有效吗？使其得以有效的因素是甚么？小组的研究应着重小组工作的成效研究，小组介入的成效应透过研究加以证实。研究的另一重点是小组工作过程，特别是小组辅导员的任务、治疗性辅导关系和小组治疗的有效因素。　
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B. 小组理论模式的建设 　
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显然，我们需要发展适合本地文化和服务对象的小组理论模式。作为起点，每位辅导员可以建构一个简单的模式，用于累积经验、指导实务工作。随着经验的累积，可以对模式进行相应的修正。在建构模式过程中，应指明其理论和概念的架构以及介入的策略，并指明服务对象的类别，其具体问题和需要。本书的小组案例中，均尝试勾划出各小组应用的模式，这些都是作为初步建构小组模式的例子。　
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C. 撰写工作手?c 　
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以撰写工作手?c的形式表达小组模式，是一种很好的方式。它有助于清楚表达小组经验，并将小组治疗标准化。我们鼓励机构或学院发表其实践工作手?c，以供其它同工参考。工作手?c中，应列出理论架构、介入策略、小组工作的内容和过程、评估方法等。我们亦建议同工撰写个人工作手?c，以便与其它同工进行交流和不断提高专业水平。　D. 改进研究方法 　

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- v( T! y9 Q$ Z; m目前最需要发展的是评估小组工作结果和过程的研究方法，应该对量度工具的准确性、可靠性和有效性，进行仔细的研究。例如，改善亲子关系的小组便需要一个亲子关系量表，在小组前及小组后给组员填写，以测试小组过程是否能有效地改善亲子关系。　


2. 更广的应用领域 　
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我们建议多尝试一些新的设想，将小组治疗应用于不同的服务对象，本书的案例提供了极好的参考。机构的支持，包括资源、有效的督导和信任，对前线同工拓展应用小组治疗是很重要的。　
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3 L7 s: }& R% m% y( W3. 研究人员和小组工作者密切合作 　


+ b5 t: N  V& q2 s  J. @8 \5 P学者和研究人员都需要有小组实践的经验，否则，他们难以理解小组过程的可变性和复杂性。小组工作者也需要从事小组研究，说明小组工作实践的价值。这并不意味着我们的临床经验不重要；相反，我们强调的是，小组工作者须基于组员的回馈和研究提供的信息，作出临床诊断。　

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* Y+ Z0 b7 I% v  Z, f3 r4. 小组工作实践中的专业操守问题 　


- [( o/ H- t. o1 g; J小组实践中，辅导员的专业操守十分重要小组，参加者的权利应得到高度重视。其权利包括：
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# W) L4 T9 `9 w( [保障参加者的知情权，包括小组工作中的目标承诺、辅导员的资格、采用的程序、可以或无法提供的服务等，这是小组成员的基本权利；

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自愿参加或退出小组；

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/ C1 r4 s$ S' h0 ?受保护权力 ---- 免于受到强迫和不适当压力的；


参与研究和实验必须是自愿的；
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有权使用小组的资源；

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保密权 ---- 本港在1995年实施新法令 -- 个人资料（隐私）法令，对保护案主极其重视，亦成为现今小组辅导员必须坚持的操守之一。 　

( q+ t! M: @& ?- q: K! N- Z上述的价值观是十分重要的。让我们从新思考为何以小组作为介入手段？这是因为我们相信小组组员的潜力和资源，这一信念不应视为技术手段。在小组工作过程中，我们应重视个人的价值，并充分尊重组员。此外，我们不能以结果作为支持采用不当手法的理由，即使有助于加强治疗成效，在小组过程中采用操纵的方法也是不合理的。我们的基本信念是，问题的"解决办法"来自小组。我们采用了一个平等及非专家的姿态，并力图保持小组组员顺利进行建设性的相互交往。当我们谈论小组理论、研究和实践的发展时，也应强调专业操守的重要性。
参 陈高凌 （1996）《青少年中心辅导服务的推行模式》 于（青少年服务的挑战、蜕变与发展）。香港社会服务联会儿童及青年部编。
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